1) Diversione Biliopancreatica (secondo Scopinaro)

LA DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

a cura di Giuseppe Maria Marinari

Storia e note di tecnica
La prima diversione biliopancreatica (BPD) nell’uomo fu eseguita presso l’Università di Genova nel Maggio 1976: si tratta perciò di un intervento frutto della ricerca italiana (suo ideatore il Prof. Nicola Scopinaro) e ormai più che collaudato (30 anni consecutivi di applicazione e più di 100.000 interventi nel mondo, fra BPD standard e sue varianti, di cui 6000 in Italia, la massima parte dei quali a Genova). Il lungo periodo di tempo trascorso dalla prima BPD rappresenta un punto di forza: lo studio dei risultati, tanto dei positivi quanto dei negativi, ha portato ad alcune modifiche che senza snaturare l’idea originale hanno reso la diversione biliopancreatica una procedura non solo efficace ma anche a basso rischio di complicazioni. Dal 2000 l’intervento può essere praticato con accesso laparoscopico.
La BPD si esegue effettuando una resezione gastrica distale (cioè asportando circa i 2/3 dello stomaco compreso il piloro), la colecistectomia (per la profilassi dei calcoli) e la diversione biliopancreatica vera e propria, che consiste nella creazione di un doppio condotto intestinale che ritardi l’incontro fra cibo e succhi digestivi. Nella norma l’intestino tenue (piccolo intestino) è un unico tubo che continua dallo stomaco fino al colon (grosso intestino): nella BPD si divide, senza asportarne alcuna parte, il tenue in due tubi, facendo sì che in un condotto passino gli alimenti (tratto alimentare) e nell’altro le secrezioni digestive biliopancreatiche provenienti da fegato e pancreas (tratto biliopancreatico); i succhi digestivi incontrano il cibo a 50 centimetri dal colon, e solo per questo breve tratto (tratto comune) si mischiano ad esso (Fig. 1).
Fig. 1

Esistono delle varianti all’intervento standard appena presentato: una, detta “duodenal switch”, molto diffusa negli USA, dove la gastroresezione è verticale invece che orizzontale (Fig. 2),con risparmio del piloro, e un’altra, detta intervento di Vassallo dal suo ideatore, dove lo stomaco non viene resecato ma prevede il posizionamento di una benderella in materiale riassorbibile intorno allo stomaco (bendaggio gastrico temporaneo).
Fig. 2

Meccanismo d'azione
Sia la BPD standard sia le sue varianti hanno come meccanismo di azione il ridotto assorbimento: avere separato il cibo dai succhi digestivi per un lungo tratto di intestino tenue (nostro organo assorbente) ha come conseguenza una ridotta digestione e quindi un ridotto assorbimento degli alimenti, specialmente grassi e farinacei che sono le principali fonti di calorie della nostra alimentazione. Il calo ponderale e il mantenimento del peso raggiunto non sono quindi dovuti a un ristretto regime alimentare: la dieta dopo BPD è sostanzialmente libera, e l’unico alimento la cui assunzione va controllata è lo zucchero semplice (contenuto in frutta, dolci, latte, bibite e alcol), il cui assorbimento non è modificato dalla BPD.

La diversione biliopancreatica è l’intervento più efficace per quanto attiene al calo ponderale e alla cura delle malattie metaboliche che spesso accompagnano l’obesità: ne consegue che i soggetti obesi con alto indice di massa corporea (BMI superiore a 50, cosiddetti “superobesi”) e coloro affetti da diabete tipo II e/o ipercolesterolemia sono particolarmente candidati a questo tipo di procedura.
La libertà nella dieta risolve inoltre molti dei conflitti che spesso affliggono il soggetto obeso: è perciò che la BPD trova specifica indicazione in chi ha un comportamento alimentare di tipo compulsivo (binge eating).

Complicazioni
Le complicazioni chirurgiche immediate (entro i primi 30 giorni postoperatori) sono quelle della chirurgia generale e colpiscono circa il 4% degli operati: infezione di ferita, broncopolmonite, emoperitoneo, embolia polmonare, fistola; la mortalità è dello 0.5-1% a seconda delle diverse casisitiche;
Le complicazioni chirurgiche tardive sono l’ulcera (circa il 3% dei casi), l’occlusione intestinale da aderenze (1% dei casi), e l’ernia della ferita chirurgica (laparocele, circa il 10% dei casi).
Le complicazioni nutrizionali tardive sono, come i risultati sulla perdita del peso, la conseguenza del ridotto assorbimento. Tanti anni di esperienza hanno insegnato come sia molto più facile prevenire le complicazioni a lungo termine piuttosto che curarle: il follow-up nutrizionale è quindi fondamentale. E’ essenziale perciò che gli operati di BPD seguano una alimentazione ricca in carne, pesce, uova, insaccati e formaggi, e per tutta la vita assumano supplementazioni orali di calcio, ferro e vitamine. Le visite di controllo sono necessarie per verificare che l’alimentazione sia corretta e che le supplementazioni siano sufficienti nella dose consigliata. Il follow-up nutrizionale (dieta ricca di proteine + supplementazioni + esami e visite di controllo) può comunque fallire, o per poca collaborazione da parte dell’operato o per eccesso di malassorbimento, e si possono quindi verificare le seguenti complicazioni:
anemia 5%
osteoporosi 6%
carenze vitaminiche 4%
malnutrizione proteica episodica 1%
malnutrizione proteica ricorrente 1%
Reinterventi
La terapia dell’occlusione intestinale da aderenze consiste obbligatoriamente in un intervento chirurgico, mentre molto raramente una complicazione dell’ulcera (stenosi) richiede una soluzione chirurgica.
La malnutrizione proteica ricorrente richiede invece una revisione chirurgica della BPD, indirizzata a restituire del tutto o in parte la capacità digestivo-assorbente al soggetto operato. A questo proposito è interessante notare come sia possibile restituire all’operato la sua capacità digestivo-assorbente: ciò rende la BPD un intervento reversibile da un punto di vista funzionale (ovviamente non da un punto di vista anatomico, in quanto lo stomaco resecato non può essere restituito).

Risultati su peso e malattie metaboliche
La BPD induce un calo ponderale stabile pari a una perdita media di circa il 70% dei chili in eccesso: una donna di 130 kg e alta 160 cm può quindi attendersi di raggiungere in 12-18 mesi un peso di circa 80 kg, ma soprattutto di mantenere il peso negli anni a dieta libera, tenendo solo sotto controllo l’introduzione di zuccheri semplici. In conseguenza dell’ottima riduzione di peso molte delle complicazioni direttamente legate all’obesità scompaiono: sono soprattutto buoni i risultati sull’insufficienza respiratoria (100% di guarigione della sonnolenza detta Sindrome di Pickwick) e sulle apnee notturne. L’ipertensione arteriosa si giova molto del calo ponderale (nella maggior parte dei casi si assiste ad una lenta normalizzazione dei valori pressori con soppressione della terapia), e migliora anche l’insufficienza venosa degli arti inferiori.
I risultati della BPD sul diabete tipo II e sull’ipercolesterolemia sono se possibile ancora migliori: pochi mesi dopo l’intervento, senza terapia e a dieta libera, il 98% dei soggetti affetti da diabete di tipo II e il 100% degli ipercolesterolemici hanno valori normali di glicemia e colesterolo.

Fonte : www.sicob.org

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INFORMAZIONI DA EVIDENZIARE ULTERIORMENTE, SEPPUR GIA' CONOSCIUTE:



Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso:
L'intervento ha l'obiettivo di far diminuire il peso corporeo mediante una temporanea (alcuni mesi) riduzione postoperatoria dell'introito di cibo e una permanente riduzione dell'assorbimento intestinale dei grassi e degli amidi. L'intervento non modifica l'assorbimento degli zuccheri semplici (cibi dolci in genere: zucchero, frutta, dolci, bibite zuccherate), del latte e dell'alcol. L'uso di tali alimenti può influire negativamente sulla riduzione di peso o causare una recupero dei chili perduti, ma può al contrario servire per arrestare una eventuale perdita di peso eccessiva. Un caso a sé è rappresentato dall'alcol, il cui assorbimento intestinale è più rapido dopo l'intervento. Questo potenzia l'effetto farmacologico dell'alcol, il cui uso deve essere dunque attentamente controllato.

Risultati metabolici
La diversione biliopancreatica, per mezzo di azioni specifiche indipendenti dal meccanismo di riduzione del peso,provoca la riduzione della colesterolemia al di sotto dei 200 mg/dl anche in caso di ipercolesterolemia grave. Tale effetto è mantenuto indefinitamente, senza farmaci e a dieta completa libera.
Altre azioni specifiche dell'intervento provocano la normalizzazione della glicemia anche in caso di diabete grave. Anche tale effetto è mantenuto indefinitamente, senza farmaci e a dieta libera. Tuttavia, in una piccola percentuale di casi, è stata osservata a distanza di anni recidiva del diabete, sia pure in forma leggera.

Fonte : www.chirurgiatorino.it/medici/obesita15.htm

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ULTERIORI INFORMAZIONI PER RENDERE L'ARGOMENTO ESAUSTIVO :

Nella diversione bilio pancreatica secondo Scopinaro, ideata nel 1979, la continuità del tubo digerente viene interrotta sezionando l’intestino tenue intorno al suo punto medio. La parte inferiore viene collegata allo stomaco, dal quale viene asportata la porzione bassa al fine di azzerare la produzione di acido e quindi la possibilità di ulcera intestinale da acido. La porzione alta dell’intestino, proveniente dal duodeno che rimane chiuso a fondo cieco, nel quale si raccoglie la secrezione biliopancreatica, viene collegata all’intestino proveniente dallo stomaco in un punto situato a breve distanza dal colon, cosicché il contatto tra gli alimenti e la secrezione biliopancreatica venga limitato a uno spazio, e quindi a un tempo, molto brevi. Poiché la secrezione biliopancreatica è necessaria per la digestione e quindi per l’assorbimento dei grassi e dei farinacei, la riduzione dell’assorbimento è limitata a questi ultimi, mentre nel tratto proveniente dallo stomaco possono essere normalmente assorbiti gli alimenti privi di contenuti calorico ma indispensabili per l’organismo. L’enorme vantaggio offerto da tale selettività di assorbimento fa sì che il meccanismo della diversione sia il solo oggi utilizzato nella chirurgia dell’obesità basata sulla riduzione dell’assorbimento intestinale.
La diversione biliopancreatica non riduce l’assorbimento calorico in percentuale della quantità ingerita, il che renderebbe possibile il recupero del peso perduto semplicemente aumentando l’ingestione di calorie, permette invece l’assorbimento di una quantità massima giornaliera di calorie, oltre la quale nulla viene assorbito.
Tale quantità è di circa 1.700 calorie al giorno per il maschio e circa 1.400 per la donna, corrispondenti a un peso di stabilizzazione medio di circa 85 kg per l'uomo e 70 per la donna, che rappresentano dunque il peso a cui tutti pazienti operati tendono, indipendente dal peso di partenza. Infine, poiché il peso corporeo non dipende più da quanto si mangia ma da quanto si assorbe, e l’assorbimento energetico rimane costante per tutta la vita, anche il peso corporeo rimane costante per tutta la vita, del tutto indipendentemente dalla dieta, che quindi è completamente libera.
Fanno eccezione gli zuccheri semplici (zucchero da cucina, frutta e dolci), il cui assorbimento, che rimane inalterato dopo diversione biliopancreatica, può essere variato per compensare eventuali tendenze individuali a stabilizzarsi su un peso maggiore o minore di quello desiderato.
Occorre dire, per completezza, che anche la colecisti viene d’obbligo asportata, onde evitare quella che sarebbe un’elevatissima incidenza di calcoli biliari.
Grazie al suo meccanismo di azione, la diversione biliopancreatica è l’unica metodica esistente capace di fornire il vero risultato, consistente nella riduzione ponderale, ma soprattutto nel mantenimento del peso raggiunto a tempo indefinito. Per questo non vi è necessità di alcuna collaborazione da parte del paziente, mentre essa è indispensabile per la regolazione dell’introito degli zuccheri semplici, ma soprattutto per l’assunzione delle supplementazioni (ferro, calcio, vitamine) necessarie a evitare le carenze.
La diversione bilioapncreatica, irreversibile sul piano anatomico, ma sostanzialmente tutti gli interventi chirurgici lo sono, è invece perfettamente reversibile su quello funzionale, poiché l’intera capacità digestivo-assorbente può, in caso di bisogno, essere restituita al paziente

Fonte : www.amiciobesi.it