2- Gli interventi di Bariatria in generale

INTRODUZIONE ALLA BARIATRIA PER CAPIRE COME AGISCE : CLASSIFICAZIONE DEI VARI INTERVENTI BARIATRICI

Senza troppo addentrarci nello studio scientifico dell'apparato digerente, possiamo sintetizzare il tutto in questo modo: il "tubo" gastroenterico è costituito fondamentalmente da una continuità anatomica che va dalla bocca all'ano. In questa continuità senza interruzioni, possono essere individuate due funzioni essenziali ai fini della comprensione di questa chirurgia:
- quella del TRANSITO del cibo;
- quella dell' ASSORBIMENTO del cibo.
Ebbene, la chirurgia bariatrica si realizza modificando una di queste due funzioni, allo scopo di o limitare la capacità di transito del cibo o di limitarne il suo assorbimento da parte dell'organismo umano.

Da questa definizione se ne deduce che la chirurgia bariatrica si suddivide in primis in due MACROCATEGORIE, ognuna delle quali comprende a sua volta interventi diversi tra loro per le modalità di esecuzione, ma simili per la modalità di funzionamento:
A) INTERVENTI DI RIDUZIONE DELL'INTROITO DEL CIBO
B) INTERVENTI DI RIDUZIONE DELL'ASSORBIMENTO INTESTINALE
Qual è la differenza fondamentale fra queste due macrocategorie?
L'obesità è in sostanza il risultato di una sfavorevole interazione tra la nostra realtà psicologica e l'ambiente in cui viviamo. E' il nostro cervello che dovrebbe produrre quell'adattamento all'ambiente capace di mantenere il peso corporeo a un livello salutare. Se viene accertato che questo non avviene (per una serie di motivazioni che non si possono affrontare in questa sede), non rimane che modificare l'apparato gastroenterico, in modo che queste modifiche vadano a colmare le mancanze del cervello. In che modo? O semplicemente dando al cervello un AIUTO, un' ACCELERATA al suo attivarsi, facilitandogli la fatica iniziale (e ciò lo si fa tramite gli interventi della prima macrocategoria, nella certezza che tale accelerata basti a smuovere dalla pigrizia il cervello, che una volta riattivato -grazie ai repentini risultati ottenuti- si rimetta da sè sulla retta via); o sostituendo quasi (*) del tutto la funzione del cervello con gli interventi della seconda macrocategoria, che permettono all'individuo di non stare sulla retta via, ma di non subirne, per questo, le conseguenze gravi in termine di salute.
(*) : del perchè di questo "quasi" ne parleremo quando affronteremo gli interventi malassorbitivi.
Ora vediamo nel dettaglio le due macrocategorie.

A) INTERVENTI DI RIDUZIONE DELL'INTROITO DEL CIBO :
La logica comune a questo tipo di interventi si basa sull'ipotesi che il paziente obeso abbia ancora la possibilità di sviluppare una capacità di controllo del suo introito del cibo e che una modificazione anatomo-funzionale del suo transito gastroenterico che lo forzi a mangiare meno, possa favorire l'acquisizione di nuove abitudini alimentari che vengono poi autonomamente mantenute per sempre. Quindi tutti gli interventi che rientrano in questa categoria non si sostituiscono al cervello, ma semplicemente aiutano il paziente a mettere in atto quelle modifiche del comportamento alimentare che non è riuscito a modificare da solo, ma che sono indispensabili per l'ottenimento e il mantenimento del peso desiderato. E' dunque richiesta la famosa COMPLIANCE del paziente, ossia la sua collaborazione. Ed anche (ma non solo) sulla "tempistica" di questa collaborazione che si basa la classificazione degli interventi di questa categoria in due sotto-categorie:
A1- INTERVENTI DI RESTRIZIONE GASTRICA
A2- INTERVENTI DI STIMOLO DELLA SAZIETA'
Mentre i primi agiscono con effetto di ostacolo meccanico al transito del cibo, e per essi è necessaria la compliance del paziente da subito, sia per la perdita del peso eccessivo sia per il mantenimento successivo del nuovo peso raggiunto; i secondi agiscono con effetto funzionale stimolando la sazietà precoce e per essi la compliance del paziente è richiesta per la sola fase del mantenimento del peso, in quanto la perdita del peso eccessivo si realizza quasi obbligatoriamente da sola in modo meccanico.

Approfondiamo un attimo queste due sottocategorie:
A1- INTERVENTI DI RESTRIZIONE GASTRICA: sono il BENDAGGIO GASTRICO e la GASTROPLASTICA VERTICALE (relativamente al “modo di agire” ne apparterrebbe anche il PALLONCINO INTRAGSTRICO, se non fosse che quest’ultimo non è un vero intervento chirurgico –viene inserito infatti con una gastroscopia- ed è anche temporaneo, dura cioè 6 mesi e poi deve essere rimosso per evitare rigetto del paziente).
In questi interventi una piccola porzione iniziale dello stomaco viene isolata dal resto, comunicandoci solo attraverso uno stretto canale che rallenta il passaggio del cibo. Il paziente operato può così introdurre solo una piccola quantità di cibo che, riempiendo la tasca gastrica rimpicciolita, segnala la sua ripienezza. A quel punto o si attende lo svuotamento del piccolo stomaco nello stomaco principale, che richiede un certo tempo, oppure, se si continua a mangiare...si vomita!
Questo nuovo stile alimentare può essere:
- ACCETTATO: vuol dire innanzitutto smettere di mangiare quando lo stomaco è pieno e limitare il numero dei pasti. Inoltre, mangiare cibi solidi e non bere durante il pasto, altrimenti lo svuotamento della tasca gastrica verrebbe accelerato, e naturalmente non assumere alimenti calorici liquidi o semiliquidi. Ciò significa, in sintesi, mangiare meno e dunque perdere peso finchè il peso corporeo arriva all'equilibrio con il nuovo introito energetico e quindi si stabilizza. A questo punto si tratta di mantenere il nuovo peso raggiunto, il che è possibile soltanto se l'accettazione dura indefinitamente, e questo a sua volta è possibile solo se il nuovo stile alimentare viene completamente integrato nelle abitudini di vita del soggetto operato. Ed è questa la vera accettazione dell'intervento, nonchè anche la vera difficoltà che il soggetto operato incontra. Certamente la gratificazione rappresentata dall'obiettivo raggiunto aiuta a superarla, ed in questo sostanzialmente consiste il vero significato terapeutico dell'intervento.
- RIFIUTATO: vuol dire invece porre in atto dei comportamenti tali da continuare ad assumere la stessa quantità di energia nonostante la restrizione gastrica e le alterazioni alimentari che essa inevitabilmente impone. E' ovvio che in questo caso si deve parlare di FALLIMENTO dell'intervento. E i comportamenti che conducono a tale fallimento possono essere diversi: il più semplice consiste nel sostituire l'alimentazione abituale con latte, gelati, budini, bibite zuccherate e altri cibi molto calorici che scivolino senza ostacoli nel piccolo orifizio creato; un altro sistema è quello di mangiare poco ma spesso, cominciando un nuovo pasto non appena lo stomaco si è svuotato del precedente; il sistema più comune è cmq quello di non arrestarsi quando lo stomaco è pieno. Ciò comporta naturalmente vomito, ma prima di esso una conseguenza ancor più grave per il fallimento totale dell'operazione: ossia l'aumento della pressione all'interno della tasca gastrica rimpicciolita, che poco a poco ne provoca la dilatazione con la conseguente capacità di introdurre sempre maggiori quantità di cibo.
RIASSUMENDO: gli interventi di restrizione gastrica rappresentano un'occasione offerta a una capacità potenziale di uscire dal tunnel. Anche se il vero risultato (mantenimento del peso raggiunto) non dipende dall'intervento in sè, ma unicamente dall'autonoma capacità del soggetto di accettare le nuove regole e imparare a convivere con esse.

A2- INTERVENTI DI STIMOLO DELLA SAZIETA': sono il BYPASS GASTRICO e la SLEEVE GASTRECTOMY, due procedure chirurgiche che, benché molto diverse tra loro, sono entrambe dirette all’ottenimento della riduzione dell’introito del cibo mediante la creazione di una sensazione di sazietà precoce, vale a dire dopo l’introduzione di una quantità di cibo più piccola rispetto a quella che normalmente genera sazietà (in realtà sarebbe più corretto parlare di "saziazione"). Questi interventi prevedono la creazione di una taschetta gastrica sezionando lo stomaco pochi centimetri sotto l’esofago, cosicché la quasi totalità delle viscere rimane isolata a fondo cieco. Il piccolo stomaco non si vuota dunque nello stomaco principale, ma in un’ansa intestinale che gli viene connessa con una suturazione meccanica. Quindi il passaggio del cibo attraverso il piccolo stomaco nell’intestino non solo non è rallentato, ma è addirittura accelerato. Il tratto di intestino che viene così invaso dal cibo era in realtà abituato a ricevere il cibo stesso già elaborato dal passaggio nello stomaco e nel duodeno, che lo modifica profondamente nelle sue caratteristiche fisico-chimiche. Il violento stimolo rappresentato dall’arrivo di un cibo appena masticato provoca dunque una reazione da parte della mucosa intestinale, trasmessa per via nervosa ai centri diencefalici, che si traduce in senso di sazietà precoce. Il paziente dunque interrompe il pasto dopo pochi bocconi senza alcuno sforzo, semplicemente perché si sente sazio, e il dimagrimento conseguente al ridotto introito di cibo viene ottenuto senza necessità di collaborazione da parte del soggetto operato.
Quanto dura l’effetto sulla sazietà? Non lo sappiamo, o meglio non lo sappiamo ancora. Quello che sappiamo per confronto con esperienze analoghe o simili ci induce tuttavia a ritenere che per il mantenimento del peso, almeno a lungo termine, la COMPLIANCE, cioè la collaborazione del paziente, sarà necessaria anche per queste metodiche.
Anche se, RIASSUMENDO, c’è una bella differenza tra le due sottocategorie: un conto, infatti, è mettere COMPLIANCE fin da subito, anche per scendere i chili in eccesso, un conto utilizzarla solo per la fase di mantenimento, quando i chili si son persi con facilità. E difatti la gratificazione rappresentata dall’avere già raggiunto il primo obiettivo, cioè il dimagrimento, dovrebbe costituire un valido aiuto per la conservazione delle nuove abitudini alimentari, necessaria per l’ottenimento del secondo, cioè il mantenimento.

B) INTERVENTI DI RIDUZIONE DELL'ASSORBIMENTO INTESTINALE :
sono LA DIVERSIONE BILIOPANCREATICA e il BYPASS BILIOINTESTINALE.
Come abbiamo già detto, gli interventi di riduzione dell’assorbimento intestinale si distinguono da quelli di riduzione dell’introito di cibo non soltanto per l’ovvia differenza nella modalità di azione, ma soprattutto poiché essi non necessitano della collaborazione del paziente operato per l’ottenimento del risultato della perdita di peso e mantenimento del peso ottimale raggiunto. Non si tratta qui infatti di "accettare" l’intervento modificando adeguatamente il proprio modo di mangiare. Dopo un intervento di riduzione dell’assorbimento intestinale le abitudini alimentari possono rimanere le stesse o anche cambiare in aumento nelle quantità assunte, senza però che questo abbia la minima influenza sul risultato finale di non-acquisizione di peso. Praticamente con queste operazioni si può continuare a mangiare, senza più ingrassare, ed anzi, eliminando il peso in eccesso accumulato fino ad allora.
(*) ATTENZIONE PERO': se la COMPLIANCE, cioè la collaborazione del paziente, non serve per imparare a "contenersi" nella "quantità" di cibo introdotto, e quindi, TECNICAMENTE si può dire che non serve affatto per la finalità per la quale sono nati gli interventi malassorbitivi (che è appunto quella della perdita ponderale di peso e del mantenimento a lunga scadenza del peso ottimale raggiunto), è anche vero, però che una certa "compliance" del paziente serve nella SCELTA QUALITATIVA dei cibi da introdurre, e questo non per non prendere peso, ma per una motivazione forse anche PIU' IMPORTANTE: ossia non cadere nella trappola delle CARENZE ALIMENTARI che potrebbero portare anche a DENUTRIZIONE e addirittura ad un risultato finale "anoressizzante" (dove però incide anche un'attitudine psicologica di chi, vedendosi finalmente "più magro" dopo una vita trascorsa da obeso, può non accontentarsi più del peso ottimale raggiunto, spingendosi patologicamente verso la ricerca di una magrezza sempre più visibile e "tastabile", aiutato da un intervento, quello malassorbitivo appunto, che a differenza degli altri interventi può in questo caso diventare un complice pericolosissimo, perchè facilita la "caduta in basso" dal punto di vista meccanico...ma tali meccanismi psicologici non sono da affrontare qui ed ora).
Cerchiamo di spiegarci meglio. Con le operazioni malassorbitive il paziente sostanzialmente si ritrova con uno stomaco ridotto in volume che si vuota nel tratto alimentare, nel quale gli alimenti transitano senza incontrare la secrezione biliopancreatica. Ciò (per un meccanismo che è troppo lungo da spiegare ora, e che verrà analizzato nel dettaglio quando si parlerà dei singoli interventi malassorbitivi) comporta che l’apparato gastroenterico del soggetto sottoposto ad operazione malassorbitiva può assorbire soltanto una certa quantità di ALCUNI alimenti fino ad un "tetto massimo", mentre tutto quello che si mangia in più viene eliminato. Questo si traduce, nella pratica, nella possibilità per il paziente di introdurre grosse quantità di questi alimenti come desidera, tanto vengono assorbiti dall'organismo fino a quel tetto massimo, per il resto vengono espulsi direttamente (e qui entra in ballo anche un'altra caratteristica, negativa se vogliamo, di questi interventi malassorbitivi: la frequenza incredibile di episodi di deiezione -particolari anche per il loro "odore", in quanto trattasi di espulsione di cibo masticato ma non digerito- durante la giornata, che può rendere la gestione di tale interventi un po' complicata -ma non impossibile- a seconda del tipo di vita relazionale e lavorativa che si intrattiene).
Ma l’esistenza di un “tetto massimo” nell’assorbimento, accade solo per ALCUNI elementi.
E questi elementi, secondo il Prof. Scopinaro (ideatore della Diversione) sono i FARINACEI (amido) e i GRASSI (trigliceridi). Ciò non vale per esempio, e sempre secondo il prof. Scopinaro, per le PROTEINE, per le quali non esiste un assorbimento massimo possibile, bensì la quantità di proteine assorbita aumenta con l’aumentare della quantità assunta, mantenendosi pari al 70 per cento qualunque sia l’introito. Quindi una certa collaborazione del paziente serve già in questa fase, per calibrare bene l'assunzione della quantità giusta di proteine necessarie all'organismo per non andare in carenza. E questo si traduce, nella pratica, in pasti ricchissimi di proteine durante tutta la giornata.
Inoltre il Prof. Scopinaro aggiunge che è importante ricordare che la riduzione dell’assorbimento non riguarda tutti gli alimenti con contenuto energetico. In particolare, gli zuccheri semplici, cioè i mono e i disaccaridi, non hanno bisogno della digestione per l’assorbimento, e quindi, così come l’acqua e i sali, continuano a essere normalmente assorbiti dopo la diversione biliopancreatica. Si tratta in pratica del SACCAROSIO (cioè lo zucchero da cucina, che è un disaccaride, e quindi quello dei dolci e delle bibite zuccherate) ma anche del FRUTTOSIO (quello della frutta che è un monosaccaride), e infine del LATTOSIO (quello del latte, altro monosaccaride). Lo stesso avviene per l'ALCOL, che ha addirittura quasi il doppio delle calorie dello zucchero. Sin d'ora è dunque bene comprendere e ricordare che un introito eccessivo di questi alimenti può provocare riduzione ponderale insufficiente o recupero di peso a qualunque distanza di tempo dopo un intervento malassorbitivo.
Per assurdo quindi un diversionato può ingerire quantità libere di farinacei e trigliceridi e non ingrassare...mentre basterebbero qualche mela e qualche bicchiere di latte...per fargli accumulare velocemente peso! Un deciso cambio di condotta alimentare importante, e che quindi deve essere CONSAPEVOLMENTE acquisito dal paziente, per fare in modo che l'operazione malassorbitiva funzioni a dovere. Ecco quindi che anche in questa consapevolezza del nuovo regime alimentare da mantenere entra in gioco la compliance del paziente.
Ma non finisce qui: sempre lo stesso Prof. Scopinaro sottolinea l'importanza di collaborazione del paziente nell'assumere con coscienza le adeguate supplementazioni di ferro e di calcio che il proprio specialista ritiene di prescrivere al paziente operato, questo per non intercorrere in futuro né nell’anemia da carenza di ferro né nella demineralizzazione ossea (entrambe possibili in virtù del loro malassorbimento).
E questa attenzione all'integrazione costante nel tempo di elementi che non vengono assorbiti a causa di queste operazioni, ma che sono essenziali per il nostro organismo, va posta anche per alcune vitamine liposolubili, quali la A, la D, la E e la K. (Ma in questo gli interventi malassorbitivi non si diversificano dai restrittivi, in quanto anche con questi ultimi, a seconda della "lunghezza" del tratto intestinale che viene bypassato -e lo approfondiremo nel dettaglio dei singoli interventi gastrorestrittivi questo concetto- occorrerà nel tempo l'assunzione costante di vitamine, che cmq avviene semplicemente con il consumo quotidiano di integratori facilmente trovabili in farmacia, quali il multicentrum, il polase, il supradyn, ecc...).
RIASSUMENDO: se le operazioni malassorbitive non rappresentano solo una semplice "occasione" per uscire dal tunnel del peso eccessivo, ma addirittura forse l'unica soluzione tecnicamente efficace a tal fine, in quanto per il dimagrimento non necessitano di alcuna compliance da parte del paziente, ricordiamoci però che questa compliance serve cmq per fare in modo che una Ferrari come la Diversione Biliopancreatica non si trasformi in un'arma letale : occorre imparare a guidarla, collaborando cmq con essa affinchè il malassorbimento di determinate sostanze importanti per il funzionamento del nostro organismo venga adeguatamente compensato con una dieta che integri la quantità necessaria di proteine e che preveda la costante assunzione di supplementazioni di ferro,calcio ed alcune vitamine, se e nelle quantità ritenute necessarie dallo specialista che ci segue. Senza contare l'attenzione che occorre prestare all'assunzione degli zuccheri semplici, che vengono cmq assorbiti, come già detto sopra.

CRITERI DI SCELTA DELL'INTERVENTO BARIATRICO:

Come si sceglie un intervento bariatrico piuttosto che un altro? Secondo la S.I.C.OB. i possibili criteri di scelta dell'intervento sono relativi a:
1- PAZIENTE : età, sesso, sovrappeso e distribuzione del grasso corporeo, composizione del corpo e consumo energetico, complicanze e condizioni morbose associate, spettanza e qualità di vita, livello socio-economico-culturale, motivazione e capacità collaborativa, supporto familiare ed ambientale e distanza geografica dal luogo di cura;
2- METODICA : esecuzione tecnica, risultati, complicanze specifiche sia immediate che tardive;
3- CHIRURGO : capacità tecnica, cultura ed esperienza sia generica che specifica, struttura e sistema sanitario dove opera.
Potrebbe apparire logico raccomandare gli interventi che limitano l'introito del cibo nei pazienti con un B.M.I. (Body Mass Index) minore, in giovane età, nelle femmine ginoidi o nei maschi periferici, con una presumibile buona compliance e con comorbidità (patologie mediche dovute all’obesità) scarse e/o poco rilevanti. Nei casi opposti, di converso, potrebbe essere ragionevole raccomandare interventi che agiscano mediante la riduzione dell'assorbimento dei nutrienti.
Non vi è però una linea di condotta assolutamente condivisa, cosa del resto comprensibile e giustificabile dalle diverse esperienze di ognuno. Proprio in Italia, infatti, ci sono positive esperienze sia nella così detta TERAPIA SEQUENZIALE, che prevede una cura A TAPPE, partendo dall'intervento meno invasivo per arrivare a quello definitivo in un secondo momento (ad esempio: palloncino intragastrico-bend, o palloncino intragastrico-bypass, o sleeve-diversione, ecc...), sia nel diretto trattamento dei pazienti superobesi con interventi restrittivi o malassorbitivi.
Da ciò si deduce che mentre vi è una condivisione unanime, IN AMBIENTE MEDICO, delle indicazioni e controindicazioni alla chirurgia bariatrica, per quanto concerne invece le indicazioni circa la SCELTA dell'operazione da effettuare, non vi è ancora un generale consenso, nè una pratica clinica diffusamente condivisa.
"In ambiente medico" però. Noi come Staff del forum addiObesità riteniamo che oltre al parere medico, un ruolo fondamentale sulla scelta della terapia da seguire e dell'operazione da intraprendere lo giochi la CONSAPEVOLEZZA e la VOLONTA' del PAZIENTE, che, in ultima analisi, è il soggetto che mette a rischio,e spesso in un gesto di disperazione finale, dopo una vita di insuccessi con metodiche terapeutiche dell'obesità fallimentari, la sua vita, sottoponendosi a chirurgia bariatrica. E il suo stato psiclogico incide moltissimo sulla scelta della giusta operazione bariatrica. (tant’è, ad esempio, che spesso la TERAPIA SEQUENZIALE viene vissuta dai pazienti come “costrittiva” , preferendo di gran lunga sottoporsi ad esami precedenti anche più lunghi e complessi, pur di arrivare a scegliere una operazione a ciascuno adatta, e il più possibile “definitiva”…molto volgarmente detto, per non rimettere più piede in sala operatoria!
Ma affinchè la volontà del paziente risulti davvero vincolante ed importante, occorre però che il PAZIENTE sia consapevole di tutti i pro e di tutti i contro inerenti la bariatria nella sua totalità. Certo, questo richiede impegno, tempo, curiosità e voglia di STUDIARE per "capire" e "sapere".
Ma se non vogliamo cadere in mano a singoli medici o strutture sanitarie che "spingono" verso una certa direzione non per il bene del paziente, ma per altre motivazioni a lui estranee (e che non vogliamo analizzare in questa sede)...dobbiamo essere CONSAPEVOLI.
E la prima forma di consapevolezza è il NON MENTIRE A SE STESSI sui risultati finali da voler raggiungere.
Quindi, Signore e Signori Pazienti...INFORMATEVI!

CRITERI DI SUCCESSO ED INSUCCESSO DEGLI INTERVENTI BARIATRICI:

La valutazione del reale successo o meno di un intervento di chirurgia bariatrica, dovrebbe prendere in considerazione diversi parametri. Il successo non può basarsi, come è stato fatto per molti anni, solo sul calo ponderale, ma deve tener conto anche di altri fattori, quali:
-MORTALITA'
-COMPLICANZE perioperatorie e a distanza
-MIGLIORAMENTO DELLE COMORBILITA' associate all'obesità
-QUALITA' DI VITA
-EFFETTI COLLATERALI
-STATO NUTRIZIONALE
-MANTENIMENTO DEL RISULTATO
Soprattutto in riferimento a quest'ultimo dato, è ovvio che nessun intervento bariatrico può garantirlo, soprattutto nel tempo, SE NON ESISTE UN LIVELLO MINIMO DI COLLABORAZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE. E' ben noto dalla Letteratura Medica al riguardo, però, che l'intervento che più si avvicina a tale risultato è la Diversione Biliopancreatica.
Il Bypass gastrico presenta validi effetti a lungo termine, ma vi è cmq una tendenza al recupero ponderale in una certa percentuale di pazienti, anche se tale recuperò non supera mai il 30% circa del peso eccessivo perso (cioè, se un paziente obeso pesa inizialmente 170 chili e dopo il bypass riesce a perdere 100 chili, nel lungo tempo può rischiare sì di ri-acquistare peso, ma un peso in più che non va mai a superare, statisticamente il 30% dei 100 chili presi, cioè arrivando, alla fine, a tornare a pesare nei casi proprio “limite”, 100 chili massimo).
Risultati invece più incostanti sono ottenuti da interventi restrittivi gastrici, MOLTO dipendenti dalla compliance del paziente, in quanto per essi, specie per i bendaggi gastrici regolabili, vi è da un lato una sovrabbondanza di lavori che ne esaltano gli ottimi effetti a breve ed anche a medio termine, mentre all'opposto i dati della Letteratura Medica a lungo termine (almeno 10 anni) sono molto meno numerosi e, cmq, denunciano un minor risultato rispetto a quello ottenuto nel primo periodo.
Questo alla stato attuale dei fatti.
Speriamo che con gli anni e con le risultanze di PROTOCOLLI statistici sempre più numerosi, la medicina riuscirà a dare risposte più certe e definitive sui risultati a lungo termine di più interventi bariatrici possibili.

Certo cmq è che, per migliorare la compliance al cambio delle abitudini di vita e per mantenere il peso perso dopo la chirurgia bariatrica, ruolo fondamentale lo gioca il FOLLOW UP, ovvero il sottoporsi REGOLARMENTE a visite di controllo PER TUTTA LA VITA presso il Centro interdisciplinare che ci ha curati (che può anche delegare altri medici specialisti, andando a coinvolgere anche i medici di base, ma cmq, OCCORRE SEMPRE RIFERIRSI IN PRIMIS A LORO).
La S.I.C.OB. infatti sostiene che le evidenze scientifiche mostrano che un certo numero, anche se limitato, di pazienti bariatrici potranno non riuscire a perdere peso o a mantenere il peso raggiunto, a prescindere dall'operazione bariatrica fatta., e per diverse motivazioni (tratti bypassati troppo brevi, errore nella scelta dell’operazione stessa, errori nella gestione dell’alimentazione post-operazione, fattori psicologici, ecc…). Ed in questi casi, se è indicato e se il paziente è d'accordo, si può parlare anche di REVISIONE dell'intervento, ossia la possibilità di intervenire con un SECONDO intervento bariatrico, che "aggiusti il tiro" calibrando il meccanismo bariatrico all'organismo del paziente stesso. In questi casi sarebbe raccomandabile trattare il paziente con interventi a diverso meccanismo di azione. Ecco perchè si sono avuti e si avranno probabilmente in futuro Diversioni revisionate in bypass, e viceversa...
Ma torniamo a ripetere che per evitare il più possibile che ciò accada, ed evitare quindi al paziente un iter psicologico deprimente, sono necessarie:
- la CONSAPEVOLEZZA INIZIALE DEL PAZIENTE
- la COMPLIANCE DEL PAZIENTE sia nel modificare il proprio stile di vita, sia nel percorso di follow up per tutta la vita!

IN SOSTANZA, L'OPERAZIONE BARIATRICA E' UNO STRUMENTO CHE LA MEDICINA ACCADEMICA E SPERIMENTALE CI METTE A DISPOSIZIONE PER RISOLVERE IL NOSTRO DECENNALE (E PURTROPPO IRRISOLTO PER ALTRE VIE TERAPEUTICHE) PROBLEMA DELL'OBESITA' E DELLE SUE COMPLICANZE MEDICHE. OCCORRE PERO' IMPARARE AD USARE BENE QUESTO STRUMENTO, AFFINCHE' NON SI RIVELI UNA FUTURA ARMA LETALE, MA RESTI UN DIAPASON CON CUI FINALMENTE ACCORDARE UNA VITA DISORDINATA, SPERICOLATA, PERICOLOSA, CHE E' QUELLA DEGLI OBESI.
CHE SE RESTANO TALI, HANNO UN'ASPETTATIVA DI VITA SICURAMENTE MOLTO PIU' BASSA E QUALITATIVAMENTE PEGGIORE RISPETTO AI NORMOPESI.

GLI INTERVENTI DI CHIRURGIA BARIATRICA : AVVERTENZE GENERICHE TRATTE DAL CONSENSO INFORMATO ELABORATO DALLA S.I.C.OB. (Società Italiana Di Chirurgia sull’Obesità – l’unico organo abilitato a dettare le Linee Guida in materia di Chirurgia Bariatrica, da seguire in Italia):

Prima di analizzare il primo intervento nella scala degli interventi bariatrici “invasivi”, ossia il BEND, occorre pubblicare le avvertenze generiche su questo tipo di chirurgia, dedotte dal CONSENSO INFORMATO elaborato dalla S.I.C.OB..

Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell’obesità vengono eseguiti in anestesia generale.
• Ogni intervento può essere eseguito sia con tecnica chirurgica tradizionale (laparotomia) sia con tecnica laparoscopica.
• La via chirurgica tradizionale (laparotomia) prevede un’incisione della parete addominale. A seconda delle abitudini e delle preferenze del chirurgo l’incisione può essere verticale, di solito lungo la linea che va dall’ombelico allo sterno, od orizzontale sulla parte sinistra dell’addome subito al di sotto dell’arcata costale.
• La tecnica laparoscopica prevede l’insufflazione della cavità addominale con un gas, l’anidride carbonica, e l’impiego di appositi strumenti che vengono fatti entrare nell’addome attraverso alcuni piccoli fori (di solito in numero variabile da 4 a 6 e di dimensioni variabili da 5 a 10/12 mm). Uno degli strumenti ha incorporata una piccola video camera che viene introdotta anch’essa in uno dei fori. Il chirurgo effettua l’intervento sulla guida delle immagini che vede su uno schermo televisivo. Nel corso dell’intervento il chirurgo operatore può ritenere opportuno convertire l’intervento da laparoscopico in laparotomico. La laparoscopia può essere impiegata anche in caso di precedenti interventi laparoscopici e laparotomici. In tale caso aumenta il rischio di complicanze specifiche ed aumenta l’incidenza di conversioni laparotomiche.
• È indispensabile eseguire controlli clinici e nutrizionali post-operatori periodici. I controlli clinici dovranno essere effettuati presso il centro in cui si è stati sottoposti all’intervento chirurgico o in altri centri qualificati da esso consigliati.
• Come in ogni condizione di rapido calo ponderale è sconsigliabile iniziare una gravidanza prima della stabilizzazione del peso raggiunto.
Avvertenza: Non esiste nessun intervento chirurgico che sia privo di possibili complicanze. Qualsiasi intervento per la terapia dell’obesità può quindi avere complicanze chirurgiche e mediche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso dell’intervento sia nel decorso post-operatorio. Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono verificare altre complicanze che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico.
Ogni intervento presuppone un impegno a periodici controlli medici concordati con il Centro, indispensabili non solo per ottenere migliori risultati anche per ridurre le complicanze precoci, medie e tardive.
Complicanze intra-operatorie
• Durante l’intervento può eccezionalmente verificarsi la lesione endoaddominale a cui può conseguire emorragia e/o perforazione. Tale lesione può essere riparata o può richiedere anche l’asportazione di un organo (ad esempio, la milza). La tecnica laparoscopica può avere complicanze specifiche come emorragie, e lesioni di visceri cavi ed organi parenchimatosi causate dal posizionamento dei trocars.
Anche se raramente, la posizione laparoscopica del paziente a gambe divaricate sul letto operatorio può causare fenomeni compressivi sulle strutture nervose degli arti inferiori.
Complicanze post-operatorie precoci
• Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe e del bacino. Se i coaguli si staccano dalle pareti delle vene dove si sono formati possono giungere, attraverso la corrente sanguigna, nelle arterie polmonari. Si determina così una complicanza che può essere potenzialmente pericolosa per la vita nota come embolia polmonare. L’ embolia polmonare è la complicanza più temuta nella chirurgia dell’ obesità perché costituisce la causa principale di decesso post-operatorio immediato.
• Insufficienza respiratoria.
• Fistola gastrica e/o intestinale. Nei primi giorni dopo l’intervento, si può verificare una mancanza di tenuta delle cuciture dello stomaco o dell’intestino, o la perforazione di uno di essi. Ne può consegueire una fistola gastrica o intestinale che può causare una peritonite. Questa complicanza può richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici. Anche se in casi eccezionali, in presenza di una fistola gastrica o intestinale può essere necessario asportare l’organo interessato dalla complicanza, in modo specifico lo stomaco e/o una parte dell’intestino.
• Infezione delle ferite chirurgiche, più frequentemente osservabili nei casi di intervento effettuati con tecnica tradizionale che prevedono l’apertura della cavità addominale.
• Emorragie talora gravi che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici
• Occlusione Intestinale. Questa complicanza può richiedere una terapia chirurgica.
Tutte le complicanze post-operatorie precoci possono richiedere terapie mediche intensive che possono allungare il periodo di degenza anche per numerose settimane ed eventualmente richiedere il ricovero in terapia intensiva o rianimazione. In certi casi può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. In base alle casistiche più attuali, il rischio di mortalità postoperatoria precoce varia tra 0.1 e 1%. Occorre tenere presente che in ogni caso il rischio di mortalità e di complicanze aumenta con l’aumentare del peso corporeo del paziente e dell’età, se oltre i 60 anni.
Complicanze postoperatorie a distanza
• Occlusione Intestinale. Si possono determinare aderenze interne che determinano quadri di occlusione intestinale. La risoluzione di questa complicanza generalmente richiede un intervento chirurgico.
• Ernia sulla incisione chirurgica (laparocele) soprattutto se è stata utilizzata la via chirurgica tradizionale (laparotomia). Nel caso si voglia correggere questa complicanza è necessario un nuovo intervento chirurgico.
• Eccezionalmente possono verificarsi complicanze neurologiche, anche gravi, dovute a scarso o nullo introito di cibo.
Per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze sono necessari periodici controlli clinici e nutrizionali. Durante il periodo di dimagrimento, e anche oltre esso (anche per tutta la vita), possono essere necessarie integrazioni vitaminiche e minerali. La scarsa collaborazione nel rispettare i consigli dietetici e farmacologici, il fumo, e soprattutto l’abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze.
Un importante calo di peso comporta quasi sempre un rilassamento dei tessuti cutanei che determina modificazioni dell’aspetto fisico.
Tutti gli interventi chirurgici per la terapia dell’obesità hanno una esperienza clinica limitata nel tempo, per cui le complicanze qui riferite si riferiscono a quelle conosciute; altre complicanze fino a ora non incontrate non possono essere escluse.
Tutti gli interventi chirurgici per la terapia dell’obesità sono reversibili, anche se alcuni solo funzionalmente (ripristino totale della capacità di mangiare e/o assorbire il cibo), per mezzo di un nuovo intervento chirurgico.
È possibile, se ritenuto necessario e preventivamente concordato con il paziente, associare l’intervento di chirurgia per l’ obesità ad altri interventi (colecistectomia, iatoplastica per ernia iatale, la riparazione di ernie o laparoceli).

Sitografia :
www.chirurgiaobesita.org
www.chirurgiaobesita.it
www.sicob.org
www.erobeso.it
www.chirurgiatorino.it
www.sio-obesita.org
www.chirurgiaobesi.com